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| - Introduction The recovery of walking is the primary functional goal for patients with spastic hemiparesis. It improves social participation and reduces morbidity and mortality. The prevalent gait pattern, called stiff-knee gait, is characterized by reduced hip -, knee flexions, and ankle dorsiflexion during swing phase, preventing toe clearance, causing decreased walking speed, and risk of falls. From a therapeutic perspective, no study has focused on improving hip flexion, which would have a dual benefit: increasing toe clearance and passive knee flexion during swing phase. In spastic paresis, the powerful hip extensors are known for their spastic co-contractions, and so could contribute to inhibiting active hip flexion. The objective of this thesis is to compare analytical, kinematic and functional gait parameters before and after an intramuscular motor block of the gluteus maximus with ROPIVACAINE, as part of routine evaluation at the Albert Chenevier Hospital's neurorehabilitation department, in hospitalized patients with hemiparesis lasting more than 15 days and difficulty of toe clearance during swing phase. Methods This retrospective, single-center, open-label study consists on collecting data from 5 slow-walking patients (<0.7 m/s) at more than one year of their cerebral lesion. Data was obtained from standardized measurements taken before and one hour after intramuscular motor block of the gluteus maximus using 100mg/10mL of ROPIVACAINE. Gait performance was quantified through walking speed over 10m, 15 seconds sit-to-stand test, stair climbing test and standing balance. Posturographic data in static and dynamic conditions have been taken with Feetme® insoles. Hip -, knee flexions and ankle dorsiflexion were measured at the peak of hip flexion, using the 2D video analysis software Kinovea®. The five-step clinical assessment allows understanding mechanisms causing gait abnormalities. Perceived function assessment (PGI-I questionnaire) was also conducted following post-block evaluations. Results After the intervention, a non-significant increase was observed in : maximal hip flexion, passive knee flexion, and ankle dorsiflexion angles at the peak of hip flexion, hip flexion speed, step cadence, and stride length during fast walking. There was also an improvement in bipedal plantar center of pressure (CoPG) parameters in static conditions, and in the coefficients of shortening, spasticity, weakness, fatigue, and vestibulo-spinal of the gluteus maximus. No intervention-related side effects were reported. The PGI-I questionnaire did not reveal any perceived function impairment in the subjects. However, there was a non-significant worsening of CoPG components during sit-to-stand transfers, with no clinical impact (overall stability in the number of chair rises, no reported sense of imbalance). Conclusion Spastic co-contractions of the gluteus maximus are potential limiting factors of hemiparetic walking and deserves further consideration, similar to that of the rectus femoris and gastrocnemius. The results suggest functional benefits, particularly for slow walkers (<0.7 m/s), in terms of step cadence and stride length, from performing a gluteus maximus motor block and offering subsequent botulinum toxin injections into this muscle. Moreover, this study demonstrates the feasibility of intramuscular motor block in this population, which should be favored over the peri-neural block as it better simulates neuromuscular junction block with better muscle selectivity and sensory preservation. ROPIVACAINE, well-tolerated by subjects, is also more representative of long-lasting spasticity treatments due to its extended duration of action. This study also provides a standardized protocol aiming to quantify lower limb kinematics in the sagittal plane during gait in routine post-stroke rehabilitation clinics, bypassing less accessible three-dimensional analyses.
- Introduction La récupération de la marche est le premier objectif fonctionnel des patients atteints d’un déficit central des membres inférieurs. Elle améliore la participation sociale et diminue la morbi-mortalité. Chez les patients hémiparétiques, il est fréquemment observé une diminution des flexions de hanche, du genou et de dorsiflexion de cheville pendant la phase oscillante, gênant au passage du pas, à l’origine d’une baisse de la vitesse de marche et d’un risque de chutes accru. Au niveau thérapeutique, aucune étude ne s’est intéressée à l’amélioration de la flexion de hanche qui pourtant aurait un intérêt double : majorer le décollement du pied et la flexion passive du genou en phase oscillante. Dans la parésie spastique, les extenseurs de hanche, connus pour être des muscles puissants et co-contractants, contribueraient potentiellement à freiner la flexion active de la hanche. L’objectif de cette thèse consiste à comparer des paramètres cinématiques, fonctionnels et analytiques de la marche avant et après un bloc moteur du grand fessier, obtenus dans le cadre de l’évaluation de routine dans le service de neurorééducation de l’hôpital Albert Chenevier, chez les patients hospitalisés, hémiparétiques depuis > 15 jours, avec une difficulté d’évitement du sol pendant la phase oscillante. Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique et en ouvert, recueillant les données de 5 patients marcheurs lents (<0,7 m/s) à plus d’un an de leur lésion, issues de mesures standardisées réalisées avant et une heure après le bloc moteur intramusculaire du grand fessier par 100mg/10mL de ROPIVACAINE (test de marche de 10m, levers de chaise en 15 secondes, montée et descente des escaliers, station debout, évaluation en 5 étapes). Les amplitudes de flexion de hanche, genou et de dorsiflexion de la cheville sont obtenues à l’aide du logiciel Kinovea®. Les paramètres posturographiques en statique et dynamique sont mesurés par les semelles Feetme®. Une évaluation de la fonction perçue (questionnaire PGI-I) est également réalisée à l’issue des évaluations post-bloc.Résultats Résultats Après le bloc, une augmentation non significative a été constatée pour les amplitudes de flexion maximale de hanche, les angles de flexion passive du genou et de dorsiflexion de la cheville au pic de flexion de hanche; la vitesse de flexion de hanche; la cadence de pas et la longueur de pas en marche rapide. On note également une amélioration des paramètres du centre de pression plantaire bipodal (CoPG) en statique et des coefficients de raccourcissement, de spasticité, de faiblesse, de fatigabilité et vestibulo-spinal du grand fessier. Aucun effet secondaire en lien avec l’intervention n’a été signalé. Le questionnaire PGI-I ne révèle pas d'altération de la fonction perçue pour les sujets. En revanche, on constate une aggravation non significative des composants du CoPG lors des transferts assis-debout, sans répercussion clinique (stabilité globale du nombre de levers de chaise, pas de sentiment de déséquilibre rapporté). Conclusion : L'hyperactivité spastique (co-contractions) du muscle grand fessier constituent un potentiel facteur limitant à la marche hémiparétique et mérite d’être plus considérée, au même titre que celle du droit fémoral et du triceps sural. Les résultats suggèrent un bénéfice fonctionnel, chez les marcheurs lents (<0,7 m/s), sur la cadence de marche et la longueur du pas, à réaliser un bloc moteur du grand fessier et à proposer des injections de toxine botulique dans ce muscle ultérieurement. De plus, cette étude montre la faisabilité du bloc moteur intramusculaire chez ce groupe de patients, qui devrait être privilégié par rapport à la voie péri-nerveuse puisqu’elle simule mieux le bloc de la jonction neuromusculaire grâce à une meilleure sélectivité musculaire et une épargne sensitive. La ROPIVACAINE, bien tolérée par les sujets, est, par ailleurs, plus représentative des traitements durables de la spasticité par sa longue durée d’action. L’étude propose également un protocole simple de mesure avec Kinovea® des angles importants du membre inférieur de la phase oscillante de marche, s’affranchissant des analyses tridimensionnelles moins accessibles en pratique courante.
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